美國聯邦最高法院候任大法官埃米·科妮·巴雷特，10月13日出席了國會參議院司法委員會舉行的首場提名聽證會。聽證會上，民主黨人的核心觀點是，如果巴雷特出任最高法院大法官，奧巴馬醫改法案即《平價醫療法案》將遭廢除，眾多美國民眾將在新冠肺炎疫情期間失去醫保。共和黨人則指責民主黨人過早對巴雷特的政策主張下定論。

美國是發達國家中唯一沒有實現全民醫保的國家。長期以來，美國的醫療保障體系因覆蓋不足、成本高和效率低等問題飽受詬病。奧巴馬醫改法案是美國自上世紀60年代以來動作最大的一次醫療改革，但特朗普上臺后簽署的第一份總統行政令，矛頭即指向奧巴馬醫改。不過特朗普政府在新的醫改舉措方面乏善可陳，替代性的改革方案并未成形。

目前，美國是全球新冠肺炎疫情感染和死亡人數都最多的國家。疫情考驗著美國的醫療衛生體系，也使兩黨的醫改爭議進一步升溫，成為美國大選熱門話題之一。

疫情暴露美國醫保缺陷

據統計，2019年美國醫療衛生支出高達3.6萬億美元，占GDP的18%，人均醫療支出高達1.1萬美元。過去10年，醫療支出年均增長超過4%，遠超居民收入增速。但“價高”卻未帶來“質優”。美國目前人均壽命約為78.5歲，在經合組織(OECD)中排名靠后。拋開人口老齡化、疾病譜變化等影響因素，藥品和醫療服務價格的快速提升，是造成美國醫療成本高、效率低的主因，這源于由商業醫療機構主導的市場化醫療體系。

美國并沒有建立像大部分歐洲國家那樣的全民醫療保險體系，工薪階層主要依靠雇主為在職員工及其家屬購買商業醫療保險，老年人在退休后才可享受聯邦醫療保險計劃(Medicare)，低收入群體則依靠醫療補助計劃(Medicaid)。正因如此，有很大一部分群體被排除在醫保之外，如中小企業雇員、自由職業者和貧困者，高昂的成本是造成他們難以參保的主要原因。

奧巴馬醫改法案出臺的主要目標之一就是實現全民醫保。法案實施后，中小企業和低收入群體的醫保覆蓋面有所提升，未參保人數比例從2009年的13.5%下降至2014年的9.8%。但到2020年新冠肺炎疫情暴發前，仍有大量人口未參保。

美國國會預算辦公室(CBO)估計，2019年有近3000萬美國人沒有醫保。這些處于“覆蓋盲區”的人員主要為低收入者、青年和拉美裔等移民群體，他們工作不穩定，收入較低，疫情期間受到的沖擊更大。

許多人因保險不足面臨高額的治療費用，即使是有足夠健康保險的人，每年也都必須支付不少的保費。早在疫情之前，美國國內就有研究表明，一半左右參加雇主發起的醫療保險計劃的勞動者，因醫療成本高而推遲了個人或家庭成員的疾病治療計劃。

疫情暴發以來，大量工人失業，大量低收入者靠救濟生活，醫保覆蓋面和參保質量進一步下降。據估計，在美國醫保體系中，有4400萬人雖然參加了醫保計劃，但由于保險不足，只能享受最基本的醫療服務，難以避開高額的醫療費用。

據美國凱撒家庭基金會(KFF)估算，新冠肺炎患者的平均治療費用為9763美元(約6.5萬元人民幣)，如果有并發癥，治療費用會達到20292美元(約13.6萬元人民幣)。疫情初期，許多疑似感染者出于成本考慮未參加檢測，這是造成美國新冠肺炎感染率快速上升的重要原因之一。

后來政府對檢測機構提供費用補償，檢測率有所提高，但患者仍面臨高額自付費用。例如，雖然許多患者的住院費用得到報銷，但出院后的藥品和后續康復等支出仍要由個人承擔。

在8月份的一項民意調查中，有68%的美國成年人表示，如果個人有感染癥狀，自付費用高低是其決定是否就醫的重要考慮因素。

醫改之爭有望見分曉

《平價醫療法案》被視為奧巴馬執政8年“最重要的內政遺產”，自2010年生效以來爭議巨大。特朗普政府一直致力于廢除《平價醫療法案》。2017年一上任，特朗普就簽署行政令，要求凍結奧巴馬醫改計劃進程。在過去的3年里，他曾多次提出撤銷或修改奧巴馬醫改計劃的議案，但均未在國會獲得通過，主要原因之一是政府在新的改革計劃上并未提出有效的整體性方案。

美國醫改問題十分復雜，牽一發而動全身，處于兩黨斗爭漩渦之中，雙方相持不下。特朗普政府醫改的核心理念是自由市場原則，強調通過市場競爭和稅收政策調節，來解決醫療市場的問題。但是醫療領域的市場失效已被多年的實踐證明，與經濟領域減稅降費的效果不同，降低醫療成本由誰來買單，是一道更加困難的選擇題。對于兩黨政治人物來說，既要兼顧醫療保險行業的利益，也不能丟棄來自底層選民的支持，改革主張難以明確。

新冠肺炎疫情在美國的大規模暴發極大地增加了醫改的變數。美國國會上半年通過的《家庭優先冠狀病毒應對法案》(FFCRA)和《冠狀病毒援助、救濟與經濟安全法》(CARES)，要求各家保險公司和醫療機構免除緊急性的公共檢測費用，并通過國會專項撥款為失業人員和低收入者發放補貼。但是，對于因受疫情影響而失業或失去醫保的人員，這兩項法案仍難以提供保護，對患者高額的自付費用也無能為力。

疫情之下，特朗普政府應對不力，使其改革主張大打折扣;而民主黨總統候選人拜登抓住機會，大做文章，重申堅持并擴大奧巴馬醫改法案的重要性。

奈何人算不如天算，美國自由派大法官金斯伯格9月18日病逝，讓特朗普抓到一個突破口。他很快提名保守派法官巴雷特出任聯邦最高法院大法官，只待參議院通過。共和黨人目前以53對47的議席優勢把持參議院，因而美國媒體大多預測巴雷特提名“穩過”。

對此，拜登呼吁參議院在11月3日的美國大選前不要就巴雷特的提名作出決定。拜登指出，巴雷特曾對“最高法院作出的維持奧巴馬醫改法案的決定不同意”。他說：“在全球疫情肆虐之時，特朗普政府現在再一次要求最高法院裁決整個法案無效。”

在參議院司法委員會就巴雷特被提名最高法院大法官舉行的聽證會上，多名民主黨籍參議員對巴雷特的表現及聽證會程序表達不滿。理查德·布盧門撒爾認為，共和黨方面推動國會批準巴雷特提名的“匆忙”程度“前所未有”，目的僅是“往最高法院填補一名大法官，以便判定總統選舉結果、推翻《平價醫療法案》”。

距離美國大選的日期越來越近，最高法院定于11月10日開庭審理特朗普和多個共和黨領導的州政府要求廢止《平價醫療法案》的訴訟。可以預見，在那之后，美國醫改的進一步走向才有望明確。

關鍵詞： 美國醫改 平價醫療